债务人______兹确认欠债权人______的______货物______样。货物价值为人民币______元，（大写：______元）。
债务人承诺于______年____月____日前还清，如果逾期还不清全部货物，每拖后一天，自愿支付货物价值的______％给债权人，直至还清全部货物。
债务人：
身份证号／法定代表人：
联系方式：
担保人：
身份证号／法定代表人：
联系方式：
年 月 日
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